第一篇  保险基本原则案情分析

  第一章  最大诚信原则

    案例一  违规生产且不及时整改导致生产事故索赔案

    案例二  隐瞒病情千万保险金拒赔案

    案例三  未进行保险标的安全维护拒赔案

    案情四  家属隐瞒病情，投保人不知情投保拒赔案

    案例五  免责条款是否明确说明

    案例六  被保险人未尽义务拒赔纠纷

    案例七  “特别约定”为何没有法律效力

  第二章  保险利益原则

    案例一  村委会无利益投保车辆保险案

    案例二  事实婚姻保险利益纠纷案

    案例三  保险利益必须是合法的经济利益

    案例四  机动车所有权登记与保险利益原则

    案例五  海上货物运输保险中保险利益的判定

    案例六  承租人投保，退租后发生保险事故

    案例七  到期承租房屋的保险利益界定

    案例八  经销商赠送人身意外伤害保险案

    案例九  台风造成屋毁人亡索赔案

  第三章  近因原则

    案例一被保险人猝死不属意外伤害

    案例二疾病导致死亡的意外保险拒赔案

    案例三无有效驾驶证导致交通事故获赔案

    案例四  海洋货物运输出险近因的判断

    案例五  船运稻米受损的近因判断，看“近因原则”在海上保险的运用

    案例六  被保险人追讨赌资导致身亡赔付案例

    案例七  意外碰伤拒付案

    案例八  撞车后毒气伤人的理赔

    案例九  走火丧命为何拒赔

第一章

最大诚信原则案例一违规生产且不及时整改导致生产事故索赔案〖1〗案情介绍A打火机厂是生产一次性气体塑料打火机的私营企业。2005年从广东省顺德市搬迁到中山市，并在当地领取了营业执照进行打火机生产。同年4月，当地消防部门对该厂进行检查时，因其未办好”消防许可证”和存在安全隐患，责令停业整改。

2005年9月14日中山市消防部门再次进行消防检查，并给A厂发出了书面停业整改通知书。整改意见明确要求：“①该厂电器与该类场所不符合要求，全部改为防爆型号；②厂区内严禁烧明香；③车间内线路重新检查，更换残旧部分并套管；④鉴于上述情况，装配车间停业整改待消防部门验收合格后方可复业。②、③项3天内整改完毕；⑤没有防雷设备，应安装避雷针；⑥消防审批，待查。如果未经消防部门审批，全面停业，待消防部门审批、验收合格后方可复业。”但该厂置公安消防部门的“停业整改通知书”不顾，违法私自恢复生产。

2005年9月26日，A打火机厂向保险公司投保企业财产保险，投保项目为固定资产和流动资产，保险金额合计136.2万元，保险期限为2005年9月27日至2006年9月26日。

2005年11月9日，装配车间工人在试火过程时因用力过猛，将带气的打火机撞翻到地面。因碰撞产生火花，引燃落地损坏的打火机溢出的气体，造成特大火灾事故，报损金额约120万元。由于该厂违反国家安全生产有关规定，未经消防部门审批同意而非法生产并造成特大火灾，公安机关于2005年11月10日对该厂法定代表人给予拘留15天及罚款处罚。

保险公司在查实上述事实的情况下，于2006年5月21日发出了“拒赔通知书”。打火机厂于2007年1月向法院提起民事诉讼，要求判令保险公司支付赔款1198595元。

案情分析

保险公司认为，拒赔的理由首先是A厂非法经营，违规生产。被保险人作为生产一次性打火机的企业，没有向消防部门申请办理消防安全审批手续，违反国家《易燃易爆化学物品消防安全监督管理办法》第五条规定，属非法企业。

根据中国《民法通则》第五十五条第2、3款，《经济合同法》第四条及第七条第1、2款，《保险法》第四条等规定，保险双方订立保险合同，必须遵守国家的法律和行政法规。否则，订立的合同无效。原告的行为明显违反了国家有关法律、法规，其非法造成的后果，保险公司有权依法拒绝赔偿和解除合同。

A打火机厂在投保时违背了保险的最大诚信原则，隐瞒重大的违法事实。保险合同的订立要求双方当事人遵守最大诚信原则，履行如实告知义务。被保险人在投保过程中，未如实告知其非法经营及其被勒令停业整改事项。

此外，A打火机厂还有意不履行被保险人的义务，对火灾隐患知情放任。中国《经济合同法》第四十六条第2款，《企业财产保险条款》第十五条、第十八条，中国人民银行《关于被保险人未履行条款规定义务问题处理意见的请示》等都明确规定：投保方应当遵守国家有关部门制定的保护财产安全的各项规定，对安全检查中发现的各种灾害事故隐患，在接到防灾主管部门或保险公司提出的整改通知后，必须认真付诸实施。

投保方如不履行此项义务，由此引起保险事故造成的损失，保险方不负赔偿责任。原告有意违抗消防部门发出的停业整改通知，严重违反被保险人义务，由此造成的财产损失，保险公司理应拒赔。

法院认为，原、被告签订的财产保险合同已予成立，双方均没有违反《经济合同法》第七条所列的条款，应为有效。原告没有将自己企业在公安消防局监督检查时发现有火险隐患，勒令其整改并要求待消防部门重新验收合格后方可复业，现企业虽有整改但未经消防部门验收合格的情况，如实告知被告，没有履行告知义务，且这次事故是在原告没经消防部门验收合格、私下复业情况下发生的，故被告可以不负赔偿责任。

但是，被告在履行自己对保险标的物有关情况询问职责时，没有详尽了解有关消防方面的情况，特别原告是打火机厂这样一个消防条件要求高的特殊行业，更应在这方面了解清楚，或向有关部门（主要是消防部门）了解，或要求投保人出示这方面有关证明材料，或列几点内容要求原告填写清楚，方可决定是否承保或者提高保险费率。故被告也有过错，应承担相应责任。

一审法院判决结果：保险公司应按其确认的火灾事故损失清单财产损失1109490元的10%承担赔偿责任，计款110949元。

2008年4月14日二审法院作出“驳回上诉，维持原判”的判决。

本案从事故发生到二审终结，经历了两年半的诉讼过程，对本案讼诉应该引发一些深刻的思考。诚如法院在判决书中所论述，“保险公司没有认真了解上诉人（打火机厂）的有关消防安全检查情况，对其资格没有进行审核，从而使上诉人存有侥幸心理”。本案保险公司是在未对打火机厂进行风险调查和评估的情况下承保的，以致法院判决其承担相应责任，确实应引起保险公司反思。保险公司不应盲目承保，要严格按照保险实务规定进行展业，做好承保前的风险调查和评估，严格核保手续，以减少风险。

案例二隐瞒病情千万保险金拒赔案〖1〗案情介绍演艺人员在其演艺生涯高峰时期，也是演艺收入的高峰时期而买下各种保险，是海外演艺人员的通常所为。一是为防不测，二是为未来收入锐减时或年老退休后能获得必要的保障。梅艳芳也不例外，在其演艺事业高峰时期的1990年前后，便买下了一份2000万港元的高额保险。据媒体报道：在2002年梅艳芳得知子宫颈长出肿瘤后，情况虽未致恶化，但受到姐姐梅爱芳死于子宫癌的影响，担心自己亦会步其后尘。顾家孝顺的梅艳芳为免母亲日后顿失依靠，便找了保险界朋友又买了一份保额高达1000万港元的保险，连同她事业如日中天时购买的那份2000万港元保额的保险，总保额达到3000万港元，梅艳芳已为梅妈日后的生活作出双重保障。但在购买第二份保额1000万港元的保险时，梅艳芳可能顾虑自己的巨星身份，先前一直未将病情公开，治病亦在高度保密的情况下进行，所以怕患癌的秘密遭泄露而没有在保单上如实申报病情。但按照香港的保险条例，隐瞒重大病情投保，属于严重违例，因此，梅艳芳去世后，便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息。但据说，保险公司将当初梅艳芳为这张保单而每月供款过万的保费返还给了梅妈，而不是一味拒赔并且不退还保险费。这多少也反映出保险公司谅解梅艳芳未如实申报病情的苦衷，当然理赔1000万港元是绝无可能，并不因为是天后级的大姐大而法外施恩。

保险有一个古老的原则，最大诚信原则，在1906年英国海上保险法中得到了全面的诠释，其经典的表述是：“保险应绝对恪守诚实”。这条原则具体到人身保险，就要求投保人应履行如实告知和申报等义务。也就是在保险的谈判签约过程中，投保人对于保险人提出的有关保险标的或者被保险人的情况等问题，应当进行如实的答复。如果投保人违背诚信原则，故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，一旦发生保险事故，保险人可以不承担保险责任并且可以不退还保险费。

中国保险法也有类似的规定，《保险法》第十六条规定：“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”而香港的保险公司以保险最大诚信原则的法律，对梅艳芳带病投保的1000万港元予以拒赔，于法于理，不会引起任何反应，倒是退还保险费的举动，多少显示了保险公司的宽容和通融之处。但是保险公司确实也有风险，因为根据保险行业的又一国际惯例，人身保险合同中的不可抗辩条款（不可争条款或无争议条款）的含义，如果从保险合同生效之日起满一定时期后（这个一定时期通常规定是两年），保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚信原则，未履行如实告知义务为由，否定保险合同的有效性或者主张解除保险合同。也就是保险人以投保人隐瞒、漏报、误告等理由予以抗辩的期限是两年，超过两年保险人便不得以此为由拒付赔偿金。如果梅艳芳生存到2005年前后也就是自1000万港元的保险合同生效日起满两年，那保险公司尽管万般不愿意，也得拿出这1000万港元来给予赔付，这就是不可抗辩条款的题中之意。因为，由于人身保险合同的长期性，如果经过几年、十几年甚至几十年，保险人仍有可能请求宣告保险合同无效，那对被保险人或受益人会有不可弥补的后果。也会使公众怀疑保险的功用，对是否购买长期寿险犹豫不决。如果不加以限制，则不可避免地会有保险人滥用这一原则。结合梅艳芳千万保险被拒赔一事，思考内地解决保险纠纷的规范，或许会给人们一些有益的启示。

案例三未进行保险标的安全维护拒赔案〖1〗案情介绍某农场与某保险公司签订了一份汽车保险合同，期限为一年。农场共有60辆汽车，一次投全保，保险费为92600元。合同规定：保险方有权对农场的汽车进行安全检查。并且规定了安全检查的时间和程序。保险合同订立后，保险公司多次会同交通管理部门对农场的车辆进行安全检查，农场拒绝检查。保险公司仅从外观发现农场的车辆保养状况普遍不好，不安全因素较多。就书面建议农场对8辆超过大修期带病行驶的8吨卡车进行停产大修。但农场不予理会。一个月后，先后有2辆这种8吨卡车肇事，车辆损失12万元。农场依据保险合同的规定向保险公司索赔。保险公司经过调查认为，肇事的2辆车均属保险公司曾书面建议农场停产大修的车辆，农场不听建议造成了保险事故的损失，保险方对此不负责赔偿责任。农场认为大修与否是农场自己决定，保险公司不应干涉其经营自主权。现在车辆全损，按照保险合同，保险公司应予赔付。

案情分析

观点一，农场已经对车辆购买保险，车辆在保险责任期间发生保险事故，保险公司应该承担赔偿责任。至于车辆是否进行大修是农场自己的事情，保险公司不应该干涉。

观点二，保险合同是最大诚信合同，被保险人有维护保险标的安全的义务。对于车辆来说，应及时进行修理。农场不仅不让保险公司进行检查，而且对保险公司的建议拒不接受，最终导致车辆损毁。这是严重地违背诚实信用原则的行为，保险公司可以拒绝赔偿。

农场没有做好对保险车辆的维护、保养，没能使其处于安全行驶技术状态，违背了其保证义务。农场错误地以为只要车辆投保了就万事大吉，保险公司无权干涉其对车辆的修理使用，忽略了保险合同是一种最大诚信合同，它不仅要求被保险人在投保前准确地告知保险标的的危险状况，而且要求被保险人在保险存续期间维护保险标的安全，以避免道德危险的发生。农场的卡车已过了大修期却不进行修理，而是继续使用，增大了发生危险的可能，也加重了保险人的责任。确实是违背了诚信原则的行为，保险公司可以拒赔。

案情四家属隐瞒病情，投保人不知情投保拒赔案〖1〗案情介绍2007年5月，某公司42岁的员工丁力因胃痛入院治疗，医院确诊他患了胃癌，但家属因害怕他知情后情绪波动，没有将实情告诉他，假称是胃病。丁力手术后出院，回单位正常上班。7月22日，丁力在保险代理人的鼓动下，向某保险公司投保了一份保险费为2万元的重大疾病和住院医疗保险。丁力在填写投保单时没有告知曾经因病住院的事实。2008年1月，丁力旧病复发，医治无效死亡。后来，丁力的妻子以指定受益人的身份，到保险公司请求给付保险金。保险公司通过到医院调查并调阅丁力病历档案，发现丁力在投保前就已患胃癌并动过手术，于是拒绝给付保险金。丁妻以丈夫投保时不知自己患癌症因此没有违反告知义务为由，要求保险公司支付保险金。双方争执不下，丁妻将保险公司告上法庭。法院经审理认为，投保人违反了如实告知义务，驳回了原告的诉讼请求。

案情分析

对于此案的处理，保险公司内部形成了两种意见。第一种观点认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病，但本人并不知道，而且对一般投保人而言，是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况，尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上，违反告知义务的认定，须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的“足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实”如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知，则看不出他存在任何过错。在这种情形下，除非保险人能举证对方的过错，否则既然合同已成立，保险人应根据条款承担责任。

另一种观点认为，本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗，但因家属和医师的善意隐瞒，被保险人并不清楚自己患有何种疾病，导致在投保时未予告知。仔细推敲思考这种特殊情况，保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论，告知义务要求告知内容是对事实的陈述，而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误，只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解（患某种疾病），也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下，投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本案例中，丁某不知自己患有胃癌，仅从他未声明自己已患胃癌的角度看，并不算违反告知义务。但是，丁某对自己几个月前住过院，动过手术的事实（这一事实对保险人来说无疑是很重要的）是不可能不知道的，他却没有加以说明，问题的关键恰恰在这里。也就是说，在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下，倘若他对病情做了感知性陈述，尽管这种陈述不一定与事实相符（如患有胃癌，家属等善意地告诉他得的是胃病，而他告知其曾患过胃病），却可以肯定他在义务履行上是绝对无瑕疵的。但是，如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有未适当告知重要事实的过错，应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权，拒绝给付保险金，并视故意和过失的动机不同，决定是否退还保费。