绪　论

　　一、选题缘起及研究的意义

　　二、国内外研究状况

　　三、研究理论和方法

第一章　新中国成立初期农村卫生状况及新政权的对策

　第一节　旧政府治理下的农村卫生状况

　　一、旧政府治理下的国民健康状况

　　二、旧政权治理下的卫生管理

　第二节　新政权解决农村医疗卫生落后状况的对策

　　一、新政权的卫生政策

　　二、整合已有的乡村卫生资源组建联合诊所

　　三、利用城市卫生资源支援农村，实行巡回医疗制度

　　四、建立三级医疗预防保健网为农村社会提供适宜的卫生服务

　　本章小结

第二章　传统合作医疗制度的发展轨迹及组织管理

　第一节　传统合作医疗制度的发展轨迹

　　一、合作医疗制度的兴起

　　二、合作医疗制度的发展

　　三、合作医疗制度的衰落

　第二节　传统合作医疗制度的组织和管理

　　一、合作医疗制度的运行机制

　　二、合作医疗的制度安排和设计

　　三、合作医疗制度的运行特点

　第三节　传统合作医疗制度的历史作用

　　一、缓解了农民看病问诊艰难的困境

　　二、完善了农村卫生防疫体系

　　三、保护了人力资源，促进了农村社会的发展

　　四、为世界解决基层卫生保健问题提供了范例

　　五、在二元社会框架中，最大限度地实现了卫生公平

　第四节　反思传统合作医疗制度的解体

　　一、合作医疗解体带来的消极后果

　　二、历史的反思

　　本章小结

……

绪　论

一、选题缘起及研究的意义

2009年，中共中央国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，并根据这一意见，政府针对群众反映较多的“看病难、看病贵”问题，推出了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009~2011年)》，进一步推进基本医疗保障制度建设。该《方案》指出：要“逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病”。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，这是党和政府“以人为本”执政理念的体现，是贯彻落实科学发展观的本质要求。在科学发展观和人人享有基本医疗卫生服务思想的指导下，促使了我对我国历史上成功解决“看病难、看病贵”问题历史经验的探讨，我于是选择了对赤脚医生及农村传统合作医疗制度的研究。

农村合作医疗是中国农民的创举，它兴起于20世纪五六十年代农业合作化高潮时期，它是一种在村庄范围内，实现健康人群与生病人群互助救济的医疗卫生保健制度，它为解决我国农村地区“缺医少药”的落后面貌作出了巨大的贡献。新中国成立初，国家卫生状况十分糟糕，整个国家缺医少药，农村更是如此；而且，当时国家由于经济发展及财力的限制，医疗保障只惠及城镇居民，广大农村居民在没有任何保障的情况下，自发地创建了合作医疗这种医疗保障制度。由于合作医疗制度的实行和推广，以及“赤脚医生”对合作医疗的忠实执行，大大缓解了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，被一些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。但是，20世纪80年代后，由于各种因素的影响，合作医疗纷纷解体，农村合作医疗制度迅速逝去了昨日的辉煌。大多数地方的农民又回到自费看病的老路，造成有病不看，小病拖大，因病致贫的不良后果，严重影响了农民的身体健康和农村地区的发展。如何解决农民医疗卫生保障的问题，有识之士的共识是重构农村合作医疗。在党和政府“以人为本”的执政理念下，2003年1月国务院转发了卫生部、财政部和农业部等3部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先进行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。新型农村合作医疗在全国得到大力推广，取得了许多成绩，但在推行过程中也遇到很多棘手的问题和不完善的地方。比如：药价惊人、补助尺度不明、门槛费太高、拿大部分人的利益来保护少部分人的利益等，而且由于新型合作医疗所选择的大多是“大病救济”的办法，初级卫生保健服务的可及性不够，农民所得实惠并不多。因此，对传统合作医疗和赤脚医生进行一番认真的研究，对新型合作医疗的推广和发展能够起到很好的借鉴作用。

21世纪的今天，中国人口的绝大部分仍然生活在农村，虽然随着现代化的不断发展，城市化的不断推进，中国城乡人口比例发生了很大变化。但中国农村人口占全国总人口的比例应该仍然会十分庞大。所以，关注农村、关注农民问题，研究如何解决中国广大农村极其有限的卫生资源与日益增长的群众需要之间的矛盾，还将是一个长期存在的战略性问题。今日，急剧变化和发展中的中国，无可避免地要面对亿万农民的健康保障问题，这不仅是中国共产党十六届五中全会提出的“建设社会主义新农村”的目标指向（生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主；在加快经济发展的同时，农村教育、文化、医疗、社会保障、基础设施等社会事业，也要进入加速发展），也是对科学发展观的有力贯彻和执行，还关系着中国经济长期和持续的发展以及和谐社会的构建，更涉及到众多家庭与个人、妇女与儿童、老人与青少年的一种基本人权——健康权的实现。

世界卫生组织（WHO）认为：健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理、和社会幸福的完好状态。［美］威廉·科克汉姆着，杨辉等译：《医学社会学》，华夏出版社2001年版，第2页。而这一理念成为一个常识，得益于世界卫生组织半个多世纪以来的不懈宣传与倡导。今天，人们更深刻地认识到，健康还是人们的一项最基本的权利，健康权是人的最基本的人权。因此，对中国农村医疗卫生制度及相关问题的研究就显得很有必要。

谈及中国农村的医疗卫生制度的历史，普遍认为发展得最好的时期，是20世纪60年代后期至80年代初这段时间。那时，农村普遍建立起了县、乡、村三级医疗卫生保健网，合作医疗的覆盖率达90%以上，赤脚医生作为合作医疗的执行者，其身影遍布广大农村，他（她）们身背药箱，头戴草帽，为农民防病治病，在很大程度上改善了当时农村“缺医少药”的面貌，改善了农民的生存状况。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生曾一度被认为是中国农村医疗服务的“三大法宝”，曾经惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行给予高度评价，被誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，中国财政经济出版社1993版，第210~211页。但是，进入80年代中期后，由于政治、经济和社会环境的变迁，合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存，农村三级医疗卫生保健网的网底出现了严重的问题。同时，在农村医疗卫生服务市场化以后，农村公共卫生体系弱化，给农村卫生安全造成极大隐患。农村医疗保障问题出现了极大的漏洞，农民因病致贫、因病返贫的问题严重，极大地影响了农村地区的整体发展。这引起了党中央的高度重视，党和政府积极寻求解决农民医疗保障的办法和途径，而农村医疗保障问题的解决，在很多人的共识下，是恢复和重建农村合作医疗制度。所以，从20世纪90年代中期开始，就进行农村新型合作医疗的试点工作。“十六大”以后党更加关注民生问题，积极解决农民医疗保障问题，在全国各地大力推行新型农村合作医疗制度。但新型合作医疗制度在推行过程中遇到很多棘手的问题,大大影响了合作医疗的推广。为了从理论和实践上更好地解决新型合作医疗存在的问题,非常有必要对历史经验进行总结，以突破对原有制度的“路径依赖”，实行制度创新。

赤脚医生及合作医疗其孕育于中国的乡土文化中，诞生计划经济体制时期的二元结构社会，又受特殊时期政治运动的推动，曾一度遍地开花，为新中国医疗卫生防疫事业和和农民卫生保健做出了巨大贡献。长期以来，我国社会保障体系呈现非常显著的“二元”结构特征，社会保障制度仅仅覆盖了城镇人口，除了在自然灾害发生时的少量救济外，没有覆盖绝大部分农民的任何社会保险，我国城乡之间医疗卫生的差距非常大，这一问题已经引起了国内外广泛关注，成为构建和谐社会的一大障碍。从制度变迁的角度来考察新中国成立以来我国农村医疗保障制度和合作医疗的发展过程及其与城市医疗保障制度关系的变迁，不仅能够探悉我国城乡医疗卫生结构的变迁情况，也能从农村医疗卫生的发展过程中总结出一些有益的东西。

合作医疗和赤脚医生是中国医疗卫生史上重要的一页，在世界医疗卫生文献宝库中也占有重要的一席之地。上个世纪60年代末到80年代初，由于中国农民的卫生保健需要、城乡有别的保障体制、国家经济的落后、领导人物的“天下大同”构想、政治运动的推波助澜，衍生出了那样一个“新生事物”——合作医疗。而赤脚医生则是农村基层社会不脱产的一支医疗和预防保健队伍，是合作医疗制度的忠实执行者。使中国为数众多的农民有了一种最基本的医疗保障。虽然那时的合作医疗还很不完善，赤脚医生的医学知识和技术也较欠缺，然而农民的健康毕竟有了一种初等的却是很宝贵的保障。因此，赤脚医生在中国医疗卫生服务史上是值得大书特书的。张开宁：《绪论》，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版，第5页。另外，在当时国家百废待兴、经济十分落后的情况下，在如此大范围内短期培训出如此数目浩大的医疗卫生队伍，以如此低费用覆盖了如此巨大的人口，在世界历史上可谓空前绝后。因此，国际卫生组织和卫生行业的人士对中国农村的合作医疗及赤脚医生现象大为赞叹、感慨！并被视为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例。”陈佳贵：《中国社会保障发展报告》，社会科学文献出版社2001年版，第280页。还被誉为成功的“卫生革命”。世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，中国财政经济出版社1994版，第17页。所以说，赤脚医生与合作医疗在世界医疗卫生服务宝库中应当占有一席之地。对其研究不但具有历史意义，还具有世界意义。

以史为鉴，可以知兴替。当前党和政府正在为如何逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题寻找一些可供借鉴的东西；以促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务。因此，对传统合作医疗和赤脚医生进行一番认真的研究，显然可以启迪我们的思路。

二、国内外研究状况

中国人口80%以上生活在农村，作为一个农业大国，农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。从20世纪50年代中期至80年代初，中国政府在农村一直推行合作医疗制度。这项制度曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，和成功的“卫生革命”。80年代初由于农村社会经济结构的深刻变化和制度本身等多方面的原因，农村合作医疗制度迅速逝去了昨日的辉煌。但直到今天，我们仍没有更好的办法来解决农民的医疗保健问题。90年代初中国政府提出，建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。这项事业由此进入了“二次合作医疗时期”。

农村三级医疗卫生预防保健网、赤脚医生队伍和合作医疗制度，在保护和增进我国广大农民的健康方面曾经发挥了巨大作用，同时也被国际社会公认为发展中国家农村卫生工作的宝贵经验。合作医疗是一整套制度、一种体系，而赤脚医生是这个体系中的一个环节，它们相辅相成，为中国农村的卫生保健工作做出了突出贡献。在20世纪中期的这段特殊历史时期它们曾一度辉煌，进入80年代中期后，由于各种原因，它们却光华不再。21世纪的今天，中国农村医疗卫生事业面临着新的机遇和挑战，在此背景下，合作医疗制度和“赤脚医生”现象又重新引起了关心中国发展的有识之士和国内外学术界的极大关注。学者们从不同角度，用不同方法，对其进行全面而深入的剖析和研究，取得了丰硕的成果。

（一）对合作医疗制度的研究

一、1978年以前：政策性宣传与讨论

自从合作医疗制出现以后，对于它的研究工作就从未停止过。1955年农业合作化时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1958年9月13日，《健康报》刊发了一篇名叫《让合作医疗遍地开花》的评论，指出：合作医疗是“群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。”《让合作医疗遍地开花》，《健康报》1958年9月13日。同年11月，该报编辑部编辑出版了《介绍民办合作医疗的经验》一书。健康报编辑部编：《介绍民办合作医疗的经验》，人民卫生出版社1958年11月版。该书收录了河南省正阳县、桐柏县等地举办合作医疗的经验。书中介绍了当地举办合作医疗的方法，论证了合作医疗的优越性，并对合作医疗实践中出现的问题进行了探讨，对后来各地合作医疗的举办有较大的借鉴作用。当时河南省举办的合作医疗属于“社办合作医疗”，由农业社创办。1960年4月23日和27日，《健康报》报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，张自宽在《健康报》上发表社论，指出：“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”。其特点是：“社员每年交纳一定的‘保健费’；社员看病时只交挂号费或药费；另由公社、大队的公益金中补助一部分”。其作用“有利于贯彻‘预防为主’的方针；有利于社员治病；有利于巩固和发展公社的医疗卫生组织；更有利于生产，是乡村广大社员的迫切要求”。所以“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。张自宽：《积极推行集体保健医疗制度》，《健康报》1960年5月18日。1966年1月，在《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期上，刊登了张自宽的《合作医疗好处多》一文，文章指出，从湖北省麻城县全县实行合作医疗七年来的经验显示：“合作医疗制度确是一个好的制度，是解决农民看不上病，看不起病的好办法，是多快好省地建设社会主义农村卫生事业的正确方向”。它的好处，主要表现为以下六个方面：1.实行合作医疗是解决社员尤其是贫下中农看不起病、吃不起药的好办法；2.实行合作医疗可以有病早治，无病早防，有利于贯彻“预防为主”的方针；3.促进了农村卫生事业的发展；4.促进基层卫生机构端正经营思想；5.有利于培养农村医药卫生人员；6.有利于保护劳动力，有利于保证和促进农业生产。但合作医疗的管理还存在不少缺点和漏洞，主要表现在：“领导管理不善，尚未制定统一的切合实际的管理办法，没有健全的管理制度，财务管理也不够民主，收缴医疗费的手续也有漏洞；有少数社队干部，利用职权，指名要药，搞特殊化，社员对此很有意见；有少数社员怕出了钱不看病吃亏，有点小毛病或无病也找医生要药吃，有的拿药不吃，造成药品浪费；有部分医务人员缺乏勤俭办合作医疗、全心全意为人民服务的思想，服务态度不好，医疗作风不正，技术水平不高；县、区有关部门对合作医疗支持不够。”该文还指出：在合作医疗的举办过程中，广大农民群众拥护合作医疗，而过去联合诊所和个体开业的医务人员则不满意或不愿意办合作医疗，还有一些干部认为举办合作医疗是搞“平均主义”、刮“共产风”、“没有阶级性”、“超过了群众的觉悟水平”，怀疑或反对合作医疗，他们一有机会就想解散合作医疗。张自宽：《合作医疗好处多》，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期，1966年1月。同年6月，张自宽发表了《如何巩固和办好合作医疗》一文，总结了当时合作医疗的几种形式：一、公社领导，社员出钱，卫生所单独核算；二、公社举办，社员出一部分钱，差额由公社包干；3.大公社（相当于区）举办合作医疗；四、生产大队举办合作医疗。作者认为第一种形式较好，容易推广。并指出，要办好合作医疗，“必须依靠和加强党的领导；必须依靠广大农民群众，并通过广泛深入的教育宣传，动员群众自己起来举办；要办好合作医疗，需要有一批‘政治坚定，技术优良’的卫生队伍，医务人员应该树立群众观点，有全心全意为社员服务的思想。”通过总结经验，作者还提出了举办合作医疗的四项原则：“一、坚持实行自愿参加的原则；二、坚持实行民办公助的原则；三、合作医疗经费应由信用社统一管理；四、切实执行勤俭办合作医疗的方针。”张自宽：《如何巩固和办好合作医疗——黄岗地区合作医疗座谈会纪要》，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第12期，1966年6月25日。这些文章对合作医疗进行了实质性的研究，既是作者对实践经验的总结，又有很好的理论分析，加上作者为卫生部医政司的领导，对后来各地的合作医疗的举办有很大的指导作用。当然，此时的合作医疗是初创阶段，对其研究也属于探索性阶段，主要是介绍典型事例、初步总结经验和进行舆论宣传。

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